POZNAJ POZOSTAŁE CZASOPISMA V
pzwl_small
BIEŻĄCY NUMER
Analiza Przypadków. Pediatria 3/2019
ISSN: 2391-9507

Aktualne dane dotyczące skuteczności skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom

  • 2019-09-23
Zakażenia wywołane Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) są na świecie jedną z głównych przyczyn zachorowalności i umieralności dzieci do 5. r.ż. oraz osób powyżej 65. r.ż. [1]. Streptococcus pneumoniae przenoszone są drogą kropelkową i mogą prowadzić do rozwoju wielu chorób inwazyjnych. Ich rozprzestrzenienie zależy od pory roku, położenia geograficznego, wieku pacjenta, przebytych chorób czy występowania antybiotykoodporności w danym regionie. Streptococcus pneumoniae, potocznie nazywane pneumokokami, często powodują bezobjawową kolonizację błon śluzowych jamy nosowo-gardłowej, skąd mogą się przedostawać do innych narządów. Nosicielstwo wśród niemowląt i dzieci waha się od 27 do 85% i jest ono wyższe w krajach o niższych średnich dochodach [2]. Szacuje się, że w 2015 r. spośród 5,83 mln zgonów u dzieci poniżej 5. r.ż. aż 294 000 wywołane zostało zakażeniami pneumokokowymi. Dodatkowo 23 300 zgonów zanotowano wśród dzieci z towarzyszącym zakażeniem wirusem HIV (human immunodeficiency virus). Zachorowalność i śmiertelność wywołane zakażeniami pneumokokowymi są wyższe w krajach rozwijających się (najwyższe w Afryce i Azji). Przed wprowadzeniem w 2006 r. szczepionek przeciw pneumokokom do narodowych programów szczepiennych roczna zachorowalność na inwazyjną chorobę pneumokokową u dzieci poniżej 2. r.ż. wynosiła 44,4 na 100 000 dzieci w Europie i 167 na 100 000 dzieci w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej [3]. Streptococcus pneumoniae może wywoływać:
  • inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP, pneumococcal disease – IPD), do której zalicza się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemię oraz zapalenie płuc z bakteriemią,
  • nieinwazyjną chorobę pneumokokową, do której należą m.in. zapalenie płuc i zapalenie ucha środkowego [4].
U 24,7% dzieci, które przebyły pneumokokowe zapalenie opon mózgowych lub ucha środkowego, obserwuje się długoterminowe powikłania, takie jak: niedosłuch, głuchota, opóźnienie w rozwoju, trudności w koncentracji i nauce, upośledzenie ruchowe, padaczka [5]. Czynnikami ryzyka pneumokokowego zapalenia płuc u dzieci i niemowląt są: brak karmienia piersią, niedożywienie, zanieczyszczenie powietrza, przewlekłe choroby serca lub płuc, anemia, cukrzyca oraz zakażenie wirusem HIV [6]. Ryzyko zachorowania na chorobę pneumokokową jest najniższe między 5. a 50. r.ż., co wskazuje na istotną rolę prawidłowo funkcjonującego układu immunologicznego w ochronie organizmu przed rozwojem zakażenia bakteriami S. pneumoniae [7]. Odporność naturalna oparta jest na powstawaniu przeciwciał przeciwko antygenom pochodzącym z osłonki bakterii, choć jej mechanizmy nie są w pełni poznane [8]. Streptococcus pneumoniae należą do paciorkowców wytwarzających otoczkę o właściwościach antyfagocytarnych. Otoczka polisacharydowa jest czynnikiem wirulencji, a różnice w jej składzie stanowią podstawę do klasyfikacji serotypu bakterii. Przeciwciała wytworzone przeciwko polisacharydom otoczkowym dają odporność typową dla danego serotypu bakterii. Istnieje możliwość wytworzenia ochrony krzyżowej przed serotypami 6A/6B, 6A/6C oraz 19A/19F [3]. Serotypy 6B, 9V, 14, 19A, 19F oraz 23F wykazują większą tendencję do rozwoju oporności na antybiotyki. Przed wprowadzeniem szczepień przeciwko pneumokokom jedynie 6–11 spośród ponad 90 znanych serotypów S. pneumoniae odpowiadało za ponad 70% przypadków IChP. W Polsce w 2018 r. za rozwój IChP u dzieci poniżej 5. r.ż. były najczęściej odpowiedzialne serotypy 3, 14 i 19A [9]. Od 2009 r. dostępne są dwie skoniugowane poliwalentne szczepionki przeciw pneumokokom (pneumococcal conjugated vaccine – PCV): PCV10 (dziesięciowalentna) oraz PCV13 (trzynastowalentna), które zawierają oczyszczone polisacharydy otoczkowe odpowiednio 10 lub 13 serotypów S. pneumoniae. Szczepionki PCV10 i PCV13 obejmują serotypy 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F oraz 23F, natomiast PCV13 zawiera dodatkowo serotypy 3, 6A i 19A. Obydwie szczepionki zawierają fosforan glinu jako adjuwant, natomiast różnią się nośnikami, z którymi zostały skoniugowane. PCV10 i PCV13 są bezpiecznym i skutecznym sposobem ochrony przed zakażeniami pneumokokowymi. Przed ich wprowadzeniem stosowano szczepionkę siedmiowalentną PCV7 (tab. 1). tabela 1. Celem szczepień przeciw pneumokokom realizowanych w ramach Programu Szczepień Ochronnych (PSO) jest ograniczenie występowania inwazyjnych (sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) i nieinwazyjnych chorób pneumokokowych (m.in. zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego), jak również zmniejszenie występowania chorób pneumokokowych u niezaszczepionych osób poprzez pośrednie działanie ochronne. Obie szczepionki (PCV10 i PCV13) wykazują bezpośrednie (u osób zaszczepionych) oraz pośrednie (u osób niezaszczepionych mających kontakt z osobami zaszczepionymi) działanie chroniące przed wystąpieniem chorób wywołanych przez S. pneumoniae. Efekt pośredni jest skutkiem zmniejszonego nosicielstwa serotypów bakterii S. pneumoniae w jamie gardłowo-nosowej u dzieci zaszczepionych, a w związku z tym ich zmniejszonego rozprzestrzeniania się drogą kropelkową. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) regularnie przygotowuje rekomendacje dotyczące skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom stosowanych u dzieci poniżej 5. r.ż. Podstawowym celem tych rekomendacji jest ograniczenie występowania chorób pneumokokowych u dzieci na całym świecie, zarówno w krajach wysoko rozwiniętych, jak i w krajach Trzeciego Świata, gdzie śmiertelność z powodu chorób pneumokokowych jest wciąż bardzo wysoka [10]. Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami WHO szczepionki PCV10 i PCV13 mają znaczny wpływ na zmniejszenie występowania zapalenia płuc, IChP wywołanej przez serotypy szczepionkowe oraz na nosicielstwo bakterii w nosogardzieli. Nie ma obecnie wystarczających danych pozwalających ustalić, czy istnieje różnica między tymi dwiema szczepionkami pod względem końcowego wpływu na ogólne obciążenie chorobą. Jednak WHO uważa, że szczepionka PCV13 może przynosić dodatkowe korzyści w porównaniu z PCV10 w sytuacji, gdy istotnym problemem jest serotyp 19A lub 6C. Wybór szczepionki, która ma być stosowana w danym kraju, powinien opierać się na charakterystyce programu, dostawie szczepionki, cenie, lokalnym i regionalnym występowaniu serotypów szczepionkowych oraz oporności na antybiotyki występujących serotypów [10]. Dlatego tak ważne jest monitorowanie dystrybucji serotypów pneumokoka w całej populacji oraz u dzieci poniżej 2. i 5. r.ż., co w Polsce możemy śledzić corocznie dzięki danym publikowanym przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) [9, 11]. Szczepionka PCV13 jest najczęściej wybierana do realizacji szczepień ochronnych przeciw S. pneumoniae na świecie. Według danych z kwietnia 2019 r. szczepienia przeciw S. pneumoniae wprowadziło do narodowych programów szczepień ochronnych 157 państw, spośród których 117 stosuje wyłącznie szczepionkę PCV13, a 32 państwa stosują tylko PCV10. W pozostałych krajach obie szczepionki mogą być stosowane w ramach szczepienia obowiązkowego, a o ich wyborze decyduje lekarz [12]. EPIDEMIOLOGIA ICHP W POLSCE W Polsce za monitorowanie pozaszpitalnych zakażeń bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego i innych inwazyjnych zakażeń bakteryjnych odpowiedzialny jest KOROUN i Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH). Według raportu KOROUN liczba przypadków IChP w latach 2010–2018, potwierdzonej metodą hodowlaną i niehodowlaną (opartą na wykrywaniu DNA metodą łańcuchowej reakcji polimerazy; polymerase chain reaction – PCR), wzrosła ponad trzykrotnie. W 2018 r. do NIZP-PZH także zgłoszono więcej przypadków IChP (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicy) niż w 2017 r., odpowienio 1321 i 1191 przypadków. Do KOROUN w 2018 r. zgłoszono 1037 przypadków, a w 2017 r. 852 przypadki, w których metodą PCR potwierdzono IChP [9, 11, 13]. Często po wprowadzeniu szczepień obserwowany jest pozorny „wzrost liczby zakażeń”, będący następstwem lepszego wykrywania przypadków w wyniku uważniejszego monitorowania, tzn. rośnie liczba wykrywanych przypadków, a nie liczba zachorowań. Grupami wiekowymi najbardziej narażonymi na rozwój IChP są dzieci do 2. r.ż. (4,69/100 000) oraz osoby w wieku 65 lat i starsze (6,55/100 000). Największa zachorowalność w latach 2014–2017 przypadła na okres jesieni i zimy ze szczytem zachorowań w lutym i marcu. W 2017 r. w całej populacji (n = 852) za IChP najczęściej były odpowiedzialne serotypy 3, 14 i 4, następnie 19A i 22F [11]. W latach 2012–2016 za IChP u dzieci poniżej 2. r.ż. odpowiadały głównie serotypy 6B, 14, 19A, 19F (ryc. 1). W latach 2012–2016 przypadki wywołane serotypem 3 odnotowywano sporadycznie (5 przypadków u dzieci poniżej 2. r.ż.). U dzieci poniżej 5. r.ż. (n = 60) za IChP w 2016 r. najczęściej były odpowiedzialne serotypy 14, 19A, 19F. Serotypy 19A, 6A, 3, zawarte tylko w szczepionce PCV13, stanowiły 20% (12/60) potwierdzonych w KOROUN serotypów dla tej grupy wiekowej [14]. rycina 1 W 2017 r. u dzieci poniżej 2. r.ż. za IChP odpowiadały głównie serotypy pneumokoka 14, 1, 19A i 22F (ryc. 2), natomiast poniżej 5. r.ż. (n = 51) – najczęściej seroptyp 14, a następnie 19A, 19F. Serotypy 19A, 6A, 3, zawarte tylko w szczepionce PCV13, stanowiły 17,6% (9/51) potwierdzonych w KOROUN serotypów dla tej grupy wiekowej [11]. rycina 2 Z danych za 2018 r., opublikowanych 5 lipca 2019 r. (rok po wprowadzeniu szczepionki do PSO), u dzieci poniżej 2.r.ż. za IChP odpowiadały serotypy pneumokoków 3, 14, 19A (ryc. 3), a poniżej 5. r.ż. (n = 80) – najczęściej serotypy 3, 14, 19A. Serotypy 19A, 6A, 3, zawarte tylko w szczepionce PCV13, stanowiły 30% (24/80) potwierdzonych w KOROUN serotypów dla tej grupy wiekowej. Podobnie było u dzieci poniżej 2. r.ż., gdzie dwa najczęstsze serotypy – 3 i 19A – stanowiły 25% (8/32) potwierdzonych w KOROUN serotypów dla tej grupy wiekowej [9]. rycina 3 Udział serotypów nieszczepionkowych w 2018 r. nieznacznie wzrósł w stosunku do 2017 r. w populacjach dzieci poniżej 2. i 5. r.ż. Na przestrzeni lat 2012–2018 odsetek izolatów serotypów nieszczepionkowych odpowiedzialnych za IChP u dzieci poniżej 2. r.ż. wzrósł ponad dwukrotnie – z ok. 20 do ponad 40%. Podobny trend obserwuje się w populacji dzieci poniżej 5. r.ż., gdzie odsetek izolatów serotypów nie szczepionkowych odpowiedzialnych za IChP od 2009 do 2018 r. wzrósł odpowiednio z ok. 15 do 35% [9]. Przewidywane pokrycie szczepionkowe PCV10 i PCV13 w 2018 r. u dzieci do 2. r.ż. wyniosło 23,3% dla PCV10 oraz 56,7% dla PCV13, a do 5. r.ż. – 33,3% dla PCV10 i 65,3% dla PCV13 [9]. W stosunku do 2017 r. zwraca uwagę spadek pokrycia szczepionkowego, obserwowany zwłaszcza dla szczepionki PCV10. W 2017 r. przewidywane pokrycie szczepionkowe u dzieci do 2. r.ż. było na poziomie 45,5% dla PCV10 oraz 63,6% dla PCV13, a u dzieci do 5. r.ż. – 49,0% dla PCV10 i 66,7% dla PCV13 [11]. Natomiast w okresie pięcioletnim (2013–2017) wyniosło ono odpowiednio dla dzieci do 2. r.ż. – 55,7% dla PCV10 oraz 73,4% dla PCV13, a dla dzieci do 5. r.ż. – 53,9% dla PCV10 i 75,1% dla PCV13 [11]. Wyraźnie widać, że w każdym analizowanym roku pokrycie dla szczepionki PCV10 w stosunku do PCV13 zawsze było niższe. Ta różnica w 2018 r. w przewidywanym pokryciu dla szczepionki PCV10 w stosunku do szczepionki PCV13 zarówno u dzieci do 2. r.ż., jak i do 5. r.ż. może wynikać z faktu zmniejszenia występowania serotypów zawartych w obu szczepionkach (PCV10 i PCV13), a zwiększania się serotypów zawartych tylko w szczepionce PCV13 wyraźny wzrost serotypów 3 i 19A u dzieci do 5. r.ż. z 16,7% (10/60) w 2016 r. do 26,3% (21/80) w 2018 r. [9, 14]. W 2017 r. za największą liczbę zgonów związanych z IChP w całej populacji odpowiedzialny był serotyp 3 (ok. 30% zgonów) oraz serotypy 19A (ok. 7%), 4 i 22F (po ok. 6%) [11]. W 2017 r. do najbardziej opornych serotypów należały: 19A, 19F, 6B, 14 z odsetkiem izolatów opornych w danym serotypie przekraczającym 50%, a dla 19A wynoszącym 78%. U dzieci poniżej 5. r.ż. 36% izolatów charakteryzowało się niewrażliwością na co najmniej trzy klasy antybiotyków (multidrug resistance – MDR, izolaty wielolekooporne). U osób powyżej 5. r.ż. odsetek izolatów wielolekoopornych wyniósł 17,7%. We wszystkich grupach wiekowych pokrycie szczepionkowe PCV10 i PCV13 izolatów wielolekoopornych, oszacowane na podstawie wyników serotypowania, wynosiło 87,9% dla PCV13 i 58,6% dla PCV10, natomiast u dzieci poniżej 5. r.ż. – 94,4% dla PCV13 oraz 72,2% dla PCV10 [11]. W 2018 r. za największą liczbę zgonów związanych z IChP w całej populacji odpowiedzialny był także serotyp 3 (18,8% zgonów) [9]. W 2018 r. do najbardziej opornych serotypów należały: 19A, 19F, 14 z odsetkiem izolatów opornych w danym serotypie przekraczającym 50%, a dla serotypu 19A wynoszącym prawie 80%. U dzieci poniżej 2. r.ż. 25%, a poniżej 5. r.ż. 28,2% izolatów było MDR [9]. WPŁYW SZCZEPIEŃ NA WYSTĘPOWANIE ICHP U DZIECI W WYBRANYCH KRAJACH EUROPEJSKICH Dane z Belgii W 2007 r. wprowadzono w Belgii siedmiowalentną szczepionkę przeciwko pneumokokom (PCV7). Ze względu na wzrost występowania IChP wywołanego serotypem 19A w lipcu 2011 r. szczepionka PCV7 została zastąpiona PCV13 [15]. W związku z rozwiązaniem problemu występowania IChP wywołanego przez serotyp 19A u dzieci poniżej 2. r.ż. w lipcu 2015 r. zrezygnowano z PCV13 na rzecz PCV10 (tab. 2). tabela 2 Według danych belgijskiego National Reference Centre liczba zachorowań na IChP u dzieci poniżej 2. r.ż. wzrosła ze 101 i z 96 przypadków, odnotowanych odpowiednio w latach 2015 i 2016, do 120 przypadków w 2017 r. Dodatkowo, w okresie 2017–2018, czyli po ok. 2 latach od zastąpienia PCV13 szczepionką PCV10, obserwowano zmianę najczęstszych serotypów wywołujących IChP u dzieci poniżej 2. r.ż. W 2015 r. najczęściej występowały serotypy 12F, 10A, 33F i 38. Dane obejmujące okres od stycznia do września 2018 r. wskazują, że główną przyczyną IChP w populacji dzieci poniżej 2. r.ż. były serotypy 19A, 12F, 24F i 3 (19A i 3 zawarte tylko w szczepionce PCV13). Aż 30% wszystkich przypadków IChP w tym okresie było wywołanych przez serotypy zawarte w szczepionce PCV13, ale nie w PCV10, podczas gdy w 2015 r. takie przypadki stanowiły tylko 4% wszystkich zachorowań na IChP [16]. Na rycinie 4 przedstawiono liczbę przypadków IChP wywołanej przez serotyp 19A u dzieci poniżej 2. r.ż. w latach 2010–2018 (PCV7 w 2007; PCV13 w 2011; lipiec 2015 – PCV10) ustalonej na podstawie badania materiału biologicznego przesłanego do National Reference Centre (Belgia) [17]. rycina 4Dane z Belgii wskazują także na znaczący wzrost nosicielstwa serotypu 19A u dzieci po rezygnacji ze szczepień PCV13 na rzecz PCV10. U dzieci w wieku 6–30 miesięcy, uczęszczających do żłobków na terenie Belgii, zaobserwowano względnie stałe występowanie serotypów obecnych w szczepionkach PCV10 i PCV13 z wyjątkiem serotypu 19A. Serotyp ten w 2016 r. był wykrywany stosunkowo rzadko, bo tylko u 0,4% dzieci. W latach 2017–2018 zaobserwowano wzrost częstości jego występowania do 6,4% [16, 17]. W związku z nasileniem rozprzestrzeniania się serotypu 19A zarekomendowano powrót do szczepionki PCV13, która zastąpi PCV10 od lipca 2019 r. Opisane dane epidemiologiczne z Belgii sugerują, że obecny w szczepionce PCV10 antygen 19F nie daje wystarczającej odporności krzyżowej przeciwko serotypowi 19A. Dane z Anglii i Walii We wrześniu 2006 r. w Wielkiej Brytanii do programu szczepień dzieci poniżej 2. r.ż. wprowadzono szczepionkę PCV7. W kwietniu 2010 r. została ona zastąpiona przez PCV13. W przypadku obu preparatów wyszczepialność w docelowej grupie wiekowej była bardzo wysoka i wyniosła ponad 90%. Po wprowadzeniu szczepień we wszystkich grupach wiekowych zaobserwowano znaczący spadek występowania IChP wywołanej serotypami szczepionkowymi [18, 19]. Jednocześnie odnotowano wzrost częstości występowania IChP wywołanej serotypami nieszczepionkowymi. W ciągu czterech lat po wprowadzeniu szczepionki PCV7 liczba przypadków IChP wywołanej serotypami nieobecnymi w szczepionce PCV7 wzrosła o 19% [18]. Podobnie, cztery lata po zastąpieniu PCV7 szczepionką PCV13 częstość IChP wywołanej serotypami niewystępującymi w PCV13 wzrosła o 25% [19]. W roku epidemiologicznym 2013/2014 zaobserwowano znaczący spadek wszystkich przypadków IChP o 56 i 32%, odpowiednio w odniesieniu do okresu sprzed wprowadzenia szczepionek PCV7 i PCV13 [19]. Dane epidemiologiczne pochodzące z Anglii i Walii z lat 2000–2017 wskazują jednoznacznie, że wprowadzenie PCV7 i PCV13 doprowadziło do zmniejszenia częstości występowania IChP [20]. W roku epidemiologicznym 2016/2017 zachorowalność na IChP we wszystkich grupach wiekowych była o 37% niższa niż w okresie przed wprowadzeniem szczepionki PCV7 (wrzesień 2006) i o 7% niższa niż przed wprowadzeniem PCV13 (kwiecień 2010). Do roku 2016/2017 liczba przypadków IChP wywołanej serotypami obecnymi w PCV7 spadła we wszystkich grupach wiekowych o 97% w porównaniu z okresem sprzed wprowadzenia szczepionki PCV7. Dodatkowo, od czasu wprowadzenia PCV13 zaobserwowano dalszy spadek występowania IChP wywołanej serotypami zawartymi w tej szczepionce (o 64%). Należy także zauważyć, że po wprowadzeniu PCV7 odnotowano podwojenie liczby przypadków IChP spowodowanej serotypami nieobecnymi w szczepionce PCV13, zwłaszcza 8, 12F i 9N, które były odpowiedzialne za ponad 40% przypadków IChP do roku 2016/2017. U dzieci poniżej 5. r.ż. zachorowalność na IChP od roku 2013/2014 utrzymuje się na stałym poziomie. Szacuje się, że od czasu wprowadzenia szczepienia PCV7 program szczepień przeciw pneumokokom (11 lat obserwacji) pozwolił zapobiec wystąpieniu 38 366 przypadków IChP [20]. U dzieci poniżej 2. r.ż. zapadalność na IChP zmniejszyła się z 49/100 000 do 21,59/100 000 po wprowadzeniu szczepionki PCV7 i do 13,9/100 000 po wprowadzeniu szczepionki PCV13. U osób powyżej 65. r.ż., które nie były szczepione, także obserwowano spadek zachorowalności na IChP: z 34,23 do 27,74 i 28,93/100 000 odpowiednio dla okresu po wprowadzeniu PCV7 i PCV13. W okresie stosowania szczepionki PCV7 zarówno u dzieci poniżej 2. r.ż., jak i u osób powyżej 65. r.ż. obserwowano wzrost zachorowalności na IChP spowodowany serotypami obecnymi w szczepionce PCV13 (z 7,12 do 12,44/100 000 u dzieci poniżej 2. r.ż. oraz z 6,94 do 10,36/100 000 w grupie osób w wieku 65 lat i starszych). Po wprowadzeniu szczepionki PCV13 w obu grupach wiekowych uzyskano spadek zachorowalności na IChP wywołanej serotypami obecnymi w szczepionce PCV13 (do 1,54 i 5,52/100 000 odpowiednio u dzieci poniżej 2 r.ż. i u osób w wieku 65 lat i starszych) [20]. WPŁYW SZCZEPIEŃ NA WYSTĘPOWANIE ICHP U OSÓB DOROSŁYCH: OCHRONA POPULACYJNA Wpływ wprowadzenia skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom do krajowych programów szczepień powinno się również oceniać poprzez zapewnienie ochrony populacji niezaszczepionej. Pośredni wpływ PCV wiąże się ściśle ze zmniejszeniem nosicielstwa bakterii w populacji szczepionej, redukcją transmisji pneumokoków i zmniejszeniem zachorowań w populacji niezaszczepionej, głównie wśród osób starszych tzw. odporność populacyjna. W krajach, w których PCV13 stosowana jest w programach szczepień, zmniejsza się zachorowalność na IChP i zapalenie płuc spowodowana serotypami szczepionkowymi w populacji niezaszczepionej. Dane opublikowane w 2018 r. przez Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC), pochodzące z 10 krajów (Czechy, Dania, Anglia i Walia, Finlandia, Francja, Irlandia, Holandia, Norwegia, Szkocja, Szwecja oraz Madryt, Katalonia i Nawarra – regiony z Hiszpanii), dotyczące populacji osób powyżej 65. r.ż., wykazały 9-procentowy spadek występowania IChP w 2015 r. w porównaniu z 2009 r., przy czym zachorowalność wywołana serotypami zawartymi w szczepionce PCV7 zmniejszyła się o 77%, a wywołana serotypami w szczepionce PCV13 i nieobecnymi w PCV7 spadła o 38% [21]. Według danych ECDC serotypy obecne w PCV7 wywołały w 2015 r. ok. 20% wszystkich przypadków IChP u osób starszych, osiągając 2–4-procentową zachorowalność w krajach/ regionach, w których stosuje się szczepionkę PCV13, 6–16% tam, gdzie stosuje się PCV10, oraz 10–19%, jeżeli stosowana jest szczepionka PCV7 [21]. Zgodnie z raportem ECDC z 2018 r., w którym porównano wpływ szczepień populacyjnych dzieci z zastosowaniem PCV13 i PCV10 na występowanie IChP u osób w wieku 65 lat i starszych, częstość IChP w tej populacji jest znacząco niższa w krajach, w których w ramach szczepień populacyjnych dzieci otrzymują szczepionkę PCV13 [21]. SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIONKI PCV13 WOBEC SEROTYPU 19A ORAZ 3 Dwie obecne na rynku szczepionki przeciwko S. pneumoniae – PCV10 i PCV13 – wywołują specyficzną odporność na zawarte w nich serotypy. Szczepionka PCV13 zawiera nieobecne w PCV10 serotypy 3, 6A oraz 19A. W badaniu klinicznym II fazy, przeprowadzonym na grupie ponad 550 niemowląt, wykazano, że PCV13 po podaniu zarówno szczepienia pierwotnego, jak i dawki przypominającej powoduje wzrost stężenia specyficznych przeciwciał przeciwko serotypom 19A i 3 S. pneumoniae [22]. Serotyp 3 stanowi najczęstszą przyczynę IChP we wszystkich grupach wiekowych w Polsce, a jego udział wykazuje tendencję wzrostową: w 2014 r. wynosił 18,5%, a w 2017 r. – 21,7%. Najczęstsze występowanie serotypu 3 odnotowano w grupie wiekowej 65 lat i powyżej, gdzie był odpowiedzialny za 23,7% wszystkich zachorowań [11]. Na podstawie danych z KOROUN z 2018 r. w przypadku zakażenia S. pneumoniae o serotypie 3 w latach 2016–2018 obserwowano tendencję wzrostową z 3 do 15% i ok. 2 do 16%, odpowiednio u dzieci poniżej 2. i 5. r.ż. [9]. W celu bezpośredniej oceny efektywności szczepionki PCV13 wobec serotypu 3 u dzieci przeprowadzono metaanalizę obejmującą cztery prace oryginalne, które dostarczały danych o efektywności szczepionki w stosunku do poszczególnych serotypów S. pneumoniae u dzieci poniżej 5. r.ż. Przeprowadzona analiza wykazała łączną efektywność PCV13 wobec serotypu 3 na poziomie 63,5% (95% przedział ufności: 37,3–89,7) [23]. Podobne wyniki dostarczyły badania przeprowadzone w ramach sieci SpIDnet (Streptococcus pneumoniae Invasive Disease Network), działającej przy ECDC. System oceny obejmuje w sumie ok. 6 mln dzieci poniżej 5. r.ż. Na podstawie danych z lat 2012–2016 pochodzących z krajów, w których w ramach programu szczepień wykorzystywana jest szczepionka PCV13, jej efektywność wobec serotypu 3 oceniono na 63% (95% przedział ufności: 35–78) [24]. Uważa się, że szczepionka PCV13 może mieć ograniczony wpływ na nosicielstwo serotypu 3 w jamie nosowo-gardłowej. W badaniu obejmującym 1866 niemowląt nie zaobserwowano różnic w nosicielstwie serotypu 3 pomiędzy grupami otrzymującymi szczepionki PCV13 i PCV7 [25]. Te obserwacje mogą mieć znaczenie dla występowania ograniczonej ochrony populacyjnej przeciwko serotypowi 3. Serotyp 19A S. pneumoniae jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym IChP u dzieci poniżej 5. r.ż. na świecie: w latach 2004–2008 był odpowiedzialny za 28% przypadków IChP w tej grupie osób [26]. Ponadto dane epidemiologiczne z Polski świadczą o tym, że prawie 80% izolatów serotypu 19A wykazuje niewrażliwość na przynajmniej trzy klasy antybiotyków (MDR) [9, 11]. W krajach, w których wybrano do programu szczepień szczepionkę PCV13, obserwuje się znaczny spadek zachorowalności na IChP wywołaną serotypem 19A. W grupie dzieci poniżej 5. r.ż. odnotowano spadek zachorowalności na IChP wywołaną serotypem 19A – o 100% w Norwegii [27], o 69% w Izraelu [28], o 94% w Stanach Zjednoczonych [29], o 87% w Anglii i Walii [19], a w grupie dzieci poniżej 2. r.ż. – o 100% w Danii [30]. Dodatkowo, o skuteczności szczepionki PCV13 przeciwko serotypowi 19A świadczą dane o istotnym zmniejszeniu nosicielstwa tego serotypu w jamie gardłowo-nosowej po wprowadzeniu PCV13 do kalendarza szczepień [25, 31–34]. Ponadto, w wielu krajach, w których wprowadzono do programu szczepień dzieci PCV13 (m.in. we Francji, Danii, Norwegii, Anglii, Walii, Szkocji i Irlandii), zaobserwowano zmniejszenie o 47% częstości występowania IChP wywołanej serotypem 19A w populacji osób niezaszczepionych w wieku 65 lat i starszych [21]. WPŁYW SZCZEPIEŃ NA WYSTĘPOWANIE ZAPALENIA PŁUC I ZAPALENIA UCHA ŚRODKOWEGO U DZIECI Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest jedną z najczęściej występujących chorób wieku dziecięcego. S. pneumoniae odpowiada za 30–40% wszystkich przypadków zapalenia ucha środkowego. W południowym Izraelu, po wprowadzeniu powszechnych szczepień PCV13 w latach 2013–2014, zaobserwowano redukcję zapadalności na OZUŚ u dzieci do 3. r.ż. w porównaniu z okresem przed wprowadzeniem szczepień przeciw pneumokokom [35]. W Szwecji po wprowadzeniu szczepionki PCV7 odnotowano spadek o 23% częstości hospitalizacji spowodowanej zapaleniem płuc u dzieci poniżej 2. r.ż. Dodatkowo, po wprowadzeniu szczepionek PCV10 i PCV13 w tej samej grupie wiekowej stwierdzono mniejszą o 21% częstość hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w częściach kraju objętych szczepieniem PCV13 w porównaniu z obszarami, na których stosowano szczepienie PCV10 [36]. We Francji w badaniu przeprowadzonym na grupie ponad 12 000 dzieci poniżej 15. r.ż., po wprowadzeniu w 2010 r. szczepienia PCV13, stwierdzono obniżenie liczby przypadków zapalenia płuc diagnozowanych na oddziałach ratunkowych z 6,3 do 3,8/1000 [37]. Regionalne badania przeprowadzone w Kielcach wykazały zmniejszenie o 83% zachorowalności na zapalenie płuc u dzieci poniżej 2. r.ż., co zostało osiągnięte po zastosowaniu szczepionki PCV7 oraz po wprowadzeniu szczepionki PCV13 w grupie wiekowej 65 lat i powyżej odnotowano spadek częstości występowania zapalenia płuc o 66,5% [38, 39]. PODSUMOWANIE Skoniugowane szczepionki PCV10 oraz PCV13 przeciw powszechnie występującym serotypom S. pneumoniae są ważną, bezpieczną i skuteczną metodą zapobiegania rozwojowi chorób wywołanych przez pneumokoki. Szczepionki PCV10 oraz PCV13 stanowią szczególnie ważną ochronę bezpośrednią u dzieci do 2. r.ż. oraz ochronę pośrednią dla osób w grupie wiekowej powyżej 65. r.ż. Zapobiegają rozwojowi zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i bakteriemii wywołanych przez S. pneumoniae, tym samym przyczyniając się do spadku śmiertelności w wyniku IChP. Ocenia się, że jedenastoletni program szczepień pneumokokowymi szczepionkami skoniugowanymi w Wielkiej Brytanii zapobiegł rozwojowi IChP u 38 366 osób. Według danych z października 2017 r. 142 państwa wprowadziły narodowe programy szczepień ochronnych przeciw pneumokokom [12]. Ochrona, jaką dają szczepionki przeciw S. pneumoniae, jest istotna ze względów zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych.   Autor: prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska - Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa Praca napisana w ramach grantu CMKP: 501-1-020-19-19 Źródło: „Analiza Przypadków. Pediatria” nr 2/2019   Piśmiennictwo
  1. Kornetsky R., Greenberg D., Falup-Pecurariu O. Disparities in effectiveness of pneumococcal vaccine in industrialized and developing countries: Is vaccination closing the Gap? Antibiot. Khimioter. 2016; 61(11–12): 63–67.
  2. O'Brien K.L., Nohynek H. World Health Organization Pneumococcal Vaccine Trials Carriage Working Group. Report from a WHO Working Group: Standard method for detecting upper respiratory carriage of Streptococcus pneumoniae. Pediatr. Infect. Dis. J. 2003; 22(2): e1–11.
  3. Johnson H.L., Deloria-Knoll M., Levine O.S. i wsp. Systematic evaluation of serotypes causing invasive pneumococcal disease among children under five: The pneumococcal global serotype project. PLoS Med. 2010; 7: pii: e1000348.
  4. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health – IVAC: Interactive Vaccines Access Center (View-Hub) data Oct-17 https://www.jhsph.edu/ivac/wp-content/uploads/2018/08/VIEWhub_ Report_Jun2018.pdf.
  5. Edmond K., Clark A., Korczak V.S. i wsp. Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis. 2010; 10(5): 317–328.
  6. Kyaw M.H., Lynfield R., Schaffner W. i wsp. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Effect of introduction of the pneumococcal conjugate vaccine on drug-resistant Streptococcus pneumoniae. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1455–1463.
  7. Malley R. Antibody and cell-mediated immunity to Streptococcus pneumoniae: Implications for vaccine development. J. Mol. Med. (Berl) 2010; 88(2): 135–142.
  8. Francis J.P., Richmond P.C., Michael A. i wsp. A longitudinal study of natural antibody development to pneumococcal Surface protein A families 1 and 2 in Papua New Guinean Highland children: A cohort study. Pneumonia (Nathan Qld). 2016; 8:12. Doi: 10.1186/s41479-016-0014-x.
  9. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2018 roku, http://koroun.edu.pl/wp-content/uploads/2019/07/Inwazyjna-choroba-pneumokokowa-IChP-w-Polsce-w-2018-roku.pdf (data dostępu: 08.07.2019).
  10. World Health Organization. Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 8, 94, 85–104, 2019, https://www.who.int/wer/2019/wer9408/en (data dostępu: 20.06.2019).
  11. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2017 roku. Dane KOROUN. Warszawa, 25.04.2018, http://www.koroun.edu.pl/wp-content/uploads/2018/08/ICHP-2017.pdf (data dostępu: 20.06.2019).
  12. Gavi Alliance Annual Progress Report 2017, https://www.gavi.org/library/publications/gavi-progress-reports/gavi-progress-report-2017 (data dostępu: 20.06.2019).
  13. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2018 roku, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru, http://www.old.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2018/Ch_2018_wstepne_dane.pdf (data dostępu: 03.07.2019).
  14. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Inwayjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2016 roku, http://koroun.edu.pl/wpcontent/uploads/2017/10/ICHP2016.pdf (data dostępu: 20.06.2019)
  15. Hanquet G., Lernout T., Vergison A. i wsp. Impact of conjugate 7-valent vaccination in Belgium: Addressing methodological challenges. Vaccine. 2011; 29: 2856–2864.
 

Comments