POZNAJ POZOSTAŁE CZASOPISMA V
pzwl_small
BIEŻĄCY NUMER
Analiza Przypadków. Pediatria 2/2019
ISSN: 2391-9507

Borelioza – pytania najczęściej zadawane przez lekarzy POZ

  • 2019-06-28

DIAGNOSTYKA

Jak wygląda rumień i kiedy się pojawia? Rumień wędrujący to zmiana w postaci plamy, różowa, czerwona lub czerwonosina, zabarwiona jednolicie lub z cylindrycznymi przejaśnieniami, o wymiarach ≥ 5 cm, stopniowo rozszerzająca się obwodowo, niebolesna, zwykle nieswędząca. Pojawia się kilka lub kilkanaście dni po ukłuciu kleszcza. Bywa, że kleszcz jest niezauważony, co nie wyklucza, że mamy do czynienia z rumieniem wędrującym, dawniej nazywanym rumieniem przewlekłym wędrującym. Ta historyczna nazwa odzwierciedla przebieg kliniczny nieleczonego rumienia. Jest to najczęstsza postać krętkowicy kleszczowej. Kiedy określać stężenie przeciwciał i jakich? Czy należy powtarzać badania po 5 latach? Określenie istnienia przeciwciał przeciwko B. burgdorferi jest wskazane w uzasadnionych sytuacjach klinicznych, tj. kiedy na podstawie wywiadu epidemiologicznego, badania podmiotowego i przedmiotowego podejrzewa się boreliozę. Rozpoznanie rumienia wędrującego, bez powikłań i innych dolegliwości, nie wymaga wykonania badań serologicznych. Nie ma określonego terminu i zaleceń co do wykonywania serologicznych badań kontrolnych. Powyżej 1 miesiąca od zakażenia należy wykonywać badania przeciwciał IgG dwustopniowo, tj. wstępnie testem przesiewowym, najczęściej immunoenzymatycznym o wysokiej czułości, następnie wyniki wątpliwe i dodatnie należy potwierdzać testem Western blot, który jest bardzo swoisty. Jaka jest wiarygodność badań serologicznych (wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne)? Czy istnieją reakcje krzyżowe? Każde wykrywanie obecności przeciwciał ma swoje ograniczenia. Reakcje fałszywie ujemne występują wyjątkowo rzadko, np. u pacjentów z immunosupresją, natomiast dwustopniowe badanie surowic dodatnich w teście przesiewowym ma na celu wykluczenie wyników fałszywie dodatnich. Szczególnie krytycznie należy interpretować wyniki badań molekularnych, tj. wykrywających materiał genetyczny bakterii we krwi pacjentów przy braku swoistych przeciwciał. Okres bakteriemii, jeśli w ogóle występuje, jest bardzo krótki, dlatego eksperci z dziedziny diagnostyki boreliozy nie zalecają wykonywania testów PCR (reakcja łańcuchowej polimerazy) we krwi. Opisywano reakcje krzyżowe, np. z Anaplasma phagocytophilum, Treponema pallidum, czynnikiem reumatoidalnym. Kiedy kierować pacjenta do poradni specjalistycznej? Według ogólnych zasad, tj. w razie wątpliwości diagnostyczno-terapeutycznych. Niepowikłany przebieg zakażenia pierwotnego nie wymaga konsultacji specjalistycznej. Przy podejrzeniu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego pacjenta należy skierować w trybie pilnym do szpitala, na oddział zakaźny. Czy można wykonać od razu badanie metodą Western blot lub immunoblot, pomijając test ELISA? Nie należy pomijać testu ELISA i od razu przeprowadzać badanie Western blot, ponieważ odpowiada ono na inne pytanie. Za pomocą testu ELISA wykrywa się wszystkie przeciwciała, które mogą być obecne w przebiegu zakażenia, jego wynik jest dodatni, gdy przekroczą one pewną wartość. Dopiero wtedy przeprowadza się drugą cześć diagnostyki, wykonując badania Western blot lub immunoblot, których wynik pozwoli ustalić, z czego się składa wartość podana w teście ELISA. Jeśli wynik jest negatywny, oznacza to, że składa się z przeciwciał podobnych, wyłapanych przez celowo skonstruowany nadczuły test. Jeśli wynik ELISA jest negatywny, nie ma sensu wykonywać Western blot czy immunoblot, ponieważ liczba przeciwciał jest tak mała, że nie potwierdza zakażenia. Przeprowadzając diagnostykę ELISA otrzymujemy więc odpowiedź na pytanie „ile?”, natomiast Western blot – „jakie?”. I tylko taka kolejność badań ma znaczenie diagnostyczne. Jak interpretować dodatnie wyniki badań laboratoryjnych niezalecanych w diagnostyce boreliozy, a dostarczanych przez pacjentów? Zrozumiałe jest, że zdesperowany pacjent poszukuje rozwiązania problemów zdrowotnych często na własną rękę, korzystając ze stale rosnącej oferty rynkowej w zakresie diagnostyki laboratoryjnej. Środki masowego przekazu (Internet, telewizja) pełne są informacji o „niestandardowych”, nowoczesnych metodach diagnostycznych. Istniejące na rynku badania, jak ocena limfoproliferacji limfocytów po stymulacji antygenami bakterii B. burgdorferi (LTT, lymphocyte transformation test), oznaczanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI) nie upoważniają do rozpoznania boreliozy przy braku przeciwciał klasy IgG w badaniu przesiewowym. Czyli, nie ma boreliozy bez przeciwciał przeciwko B. burgdorferi! Sensacyjne doniesienia medialne, że brak przeciwciał jest wynikiem osłabienia, wycieńczenia organizmu chorego człowieka są prawdziwe, jednak tylko w przypadku zakażenia ludzkim wirusem odporności (HIV, human immunodeficiency virus) w nabytym zespole upośledzenia odporności (AIDS, acquired immunodeficiency syndrome), a nie w przebiegu boreliozy! Do grupy tych badań należą również wyniki wykonane badaniem biorezonansu czy ocena subpopulacji limfocytów. Brak standaryzacji, a także brak dowodów medycznych, czyli wyników badań udowadniających skuteczność powyższych badań, nie pozwala na uwzględnianie tych metod w diagnostyce boreliozy. Wynik dodatni powyższych badań, przy braku przeciwciał przeciwko B. burgdorferi w badaniach ELISA i Western blot/immunoblot NIE POZWALA NA ROZPOZNANIE BORELIOZY. Jeszcze raz, z naciskiem, należy powtórzyć, że podstawą rozpoznania boreliozy są objawy kliniczne poparte możliwością ekspozycji na pokłucia kleszczy, wraz z wykryciem przeciwciał przeciwko B. burgdorferi w teście ELISA potwierdzonym metodą Western blot (immunoblot). W przypadku podejrzenia neuroboreliozy konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Większość pacjentów wymaga uwaWynik dodatni powyższych badań, przy braku przeciwciał przeciwko B. burgdorferi w badaniach ELISA i Western blot/immunoblot NIE POZWALA NA ROZPOZNANIE BORELIOZY. Brak zrozumienia kieruje chorych w kierunku terapii tzw. alternatywnych, niepopartych dowodami medycznymi. W wieloletniej pracy klinicznej autorek przewijają się pacjenci z powikłaniami wielomiesięcznych czy wieloletnich terapii antybiotykowych nieistniejącej boreliozy. Skutkiem „terapii alternatywnych” bywa nierozpoznanie choroby zasadniczej, o poważnych konsekwencjach zdrowotnych [SM, stwardnienie zanikowe boczne (SLA, sclerosis lateralis amyotrophica), początek choroby nowotworowej itd.]. Czy trudności w diagnozowaniu boreliozy wynikają z braku możliwości zróżnicowania objawów tej choroby wobec innych? Ponad 30-letnie doświadczenie w rozpoznawaniu boreliozy w Europie, stałe udoskonalanie testów diagnostycznych, wymiana informacji, dużo łatwiejszy w ostatnich latach dostęp do internetowych baz medycznych, w których publikowane są wyniki najnowszych badań, znacznie przybliżyły możliwości rozpoznawania boreliozy. Uporządkowano wiedzą o objawach klinicznych, precyzując, jak wygląda jej dana postać i jakich metod użyć, aby ją potwierdzić. Nie można już boreliozie przypisać wszystkich możliwych objawów (indeks licznych objawów dotyczących niemal wszystkich narządów). Natomiast łatwy obecnie dostęp do diagnostyki spowodował, że chorobę rozpoznaje się zbyt często, w tym u osób, u których dolegliwości mają zupełnie inne przyczyny. Dodatni wynik badań laboratoryjnych, bez spełnienia kryteriów przypadku i przeprowadzenia diagnostyki różnicowej, jest bezużyteczny i może być wręcz szkodliwy!

LECZENIE

Czy pacjent z dodatnimi wynikami badania przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi, bez odnotowania w wywiadzie ukłucia przez kleszcza, a skarżący się na bóle stawów, powinien być leczony? Każdy pacjent powinien być leczony, pytanie – czy należy stosować antybiotykoterapię? Przy rozpoznaniu boreliozowego zapalenia stawów (objawy przedmiotowe oraz wyniki badań serologicznych, wyniki testów ELISA i Western blot) należy zastosować antybiotykoterapię według zaleceń Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ). W razie utrzymywania się objawów przedmiotowych powyżej 2 miesięcy należy rozważyć ponowną antybiotykoterapię. Jeśli nie nastąpi poprawa, należy poszukiwać innych przyczyn zapalenia stawów lub/i rozpoznać oporne na leczenie boreliozowe zapalenie stawów. W tym ostatnim przypadku nie należy powtarzać antybiotykoterapii po raz kolejny – czyli trzeci, a zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne. Na terenach endemicznych trzeba rozważyć możliwość ponownego zakażenia B. burgdorferi, które często przebiega bez rumienia wędrującego. Czy każdą zmianę skórną (grudka, odczyn miejscowy po usunięciu kleszcza) należy leczyć? Miejsce po usunięciu kleszcza należy zdezynfekować i obserwować. Nie należy go rozcinać, wyciskać itp. Przy usuwaniu kleszcza należy zachowywać zasady aseptyki, kleszcza nie rozgniatać itp. Opisywano dospojówkowe zakażenia riketsjami przy nieumiejętnym usuwaniu kleszczy. Czy po każdym ukłuciu kleszcza jest wskazane zastosowanie antybiotyku? Jakie, jak długo i kiedy stosować antybiotyki w leczeniu boreliozy? Nie, nie stosuje się antybiotyków profilaktycznie po każdym ukłuciu kleszcza. Zalecenie jednorazowego, profilaktycznego podania 200 mg doksycykliny ograniczono do osób spoza terenu endemicznego, pokłutych przez wiele kleszczy w terenie endemicznym. Zobacz zalecenia Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych – tabela: tabela 1 tabela 2   Czy efektem zastosowanej antybiotykoterapii powinny być negatywne wyniki badań serologicznych? Absolutnie nie! Efektem ma być ustąpienie dolegliwości. Zakażenie, podobnie jak szczepienie, inicjuje powstanie przeciwciał przeciwko bakteriom. Po eliminacji bakterii za pomocą antybiotyku przeciwciała długo się utrzymują, mimo że bakterii już nie ma. Jest to naturalny mechanizm obronny. Dolegliwości nie ustępują po leczeniu antybiotykiem. Czy kontynuować antybiotykoterapię? Poprawa po leczeniu dowodzi trafności diagnozy. Terapia zalecana (według rekomendacji) jest wystarczająca nawet w ciężkich przypadkach. Nie ma potrzeby jej powtarzania. Jeśli jednak zastosowane leczenie (przy dodatnich wynikach serologicznych) nie przynosi poprawy, np. utrzymują się niespecyficzne bóle stawowe, to sytuacja ta wymaga od lekarza pogłębienia diagnostyki różnicowej i poszukiwania alternatywnych przyczyn prezentowanych dolegliwości. Jak interpretować utrzymujące się przeciwciała w klasie IgM po prawidłowym leczeniu? Według opinii ekspertów przeciwciała utrzymujące się dłużej niż 2 miesiące po leczeniu mają charakter przetrwały lub fałszywie dodatni. Brak serokonwersji do klasy IgG po 2 miesiącach od objawów początkowych u chorego nieleczonego nie potwierdza rozpoznania boreliozy. U chorego leczonego dowodzi skuteczności leczenia. Po leczeniu przeciwciała wytworzone jako efekt kontaktu z bakteriami nie znikają, a ich miano tuż po leczeniu może być nawet wyższe. Oznaczanie przeciwciał nie wnosi nowych informacji na temat skuteczności leczenia, przynosi je jedynie ustępowanie objawów. W regionach, w których istnieje stała ekspozycja, badania należy powtórzyć w przypadku podejrzenia reinfekcji (ponownego zakażenia). Chorzy stosują również terapie ziołowe. Co to za zioła i jak miałyby one pomóc w leczeniu choroby wywołanej przez bakterie należące do krętków? W leczeniu boreliozy popularnych jest kilka rodzajów ziół lub mieszanek komponowanych przez producentów z wykorzystaniem takich roślin, jak czystek, szczeć, wiesiołek czy inne. Działanie ziół może być pozytywne jako łagodnie immunomodulujące, czyli wspierające własne mechanizmy obronne. Natomiast trudno uwierzyć w ich bójcze działanie wewnątrztkankowe. Pewna mobilizacja układu immunologicznego jest korzystna we wszystkich stanach poza chorobami, u których podłoża leży autoagresja, zatem i w tych terapiach należy być ostrożnym. Ziołolecznictwo nie zastępuje antybiotykoterapii boreliozy! Są różne metody leczenia boreliozy: uznawana przez międzynarodową społeczność lekarzy, w Polsce zawarta w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTLEiCH), oraz „alternatywna” ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society) – czym się one różnią? Współczesna medycyna, czyli postępowanie lekarskie polegające na zebraniu wywiadu, szczegółowym badaniu pacjenta oraz analizie wyników badań dodatkowych, takich jak testy laboratoryjne i badania obrazowe, oparte jest na tzw. faktach medycznych. Są to wyniki wieloletnich badań, w których porównywano skuteczność danego postępowania medycznego, określaną jako dowody medyczne (EBM, evidence based medicine). Na ich podstawie tworzone są przez grupę specjalistów zalecenia medyczne i rekomendacje dla lekarzy praktykujących w danej dziedzinie. Sposób leczenia rekomendowany przez PTLEiCH i ILADS nie są równoważne. Wytyczne ILADS polegają na włączaniu leczenia po każdym ukłuciu kleszcza, kiedy jeszcze nie ma objawów, oraz na stosowaniu w leczeniu kuracji polegającej na podawaniu antybiotyków w dużych dawkach, dłużej niż jest to rekomendowane przez europejskie towarzystwa naukowe neurologów i lekarzy chorób zakaźnych, często tylko na podstawie objawów lub wyników badań laboratoryjnych niespełniających kryteriów. W ostatnich latach nasila się powoływanie się na „metodę ILADS” w wersji adaptowanej dość dowolnie przez niektórych polskich lekarzy, przybierając szkodliwe, szczególnie dla chorego formy, jak nieuzasadnione długie terapie antybiotykami w zawyżonych dawkach, łączenie leków, o których wiemy, że nie działają na bakterie itd. Poza niekorzystnymi dla bioflory człowieka i środowiska skutkami długiej antybiotykoterapii, największe ryzyko stanowi brak rozpoznania czasem podstępnie rozwijającej się choroby neurologicznej, onkologicznej i opóźnienie właściwego leczenia. Dlatego diagnozowanie to nie tylko potwierdzanie boreliozy, ale wykluczanie innych chorób. O ile pacjent może się zagubić w szumie informacyjnym, o tyle dobra praktyka medyczna wymaga postępowania zgodnie z zaleceniami i rekomendacjami obowiązującymi w danym kraju. W sztuce lekarskiej nadal jest wiele niewiadomych. Często objawy chorobowe są niespecyficzne, właściwe rozpoznanie wymaga czasu. Przypisywanie boreliozie wszystkich możliwych symptomów i wielomiesięczne leczenie zestawami antybiotyków w dowolnych zestawieniach mimo braku poprawy jest złą praktyką medyczną. Jak często (statystycznie) opisywane są zmiany kardiologiczne? Rzadko, u kilku procent chorych. Czy borelioza jest chorobą zakaźną? Tak, borelioza jest chorobą zakaźną, wywołaną przez krętki B. burgdorferi sensu lato, jest natomiast mało zaraźliwa, tj. jej przenoszenie z osobnika chorego na zdrowego poza wektorami nie jest opisywane. Czy z boreliozy można się całkowicie wyleczyć? Tak, większość osób prawidłowo leczonych (szczególnie we wczesnym okresie choroby) zostaje całkowicie wyleczona. Według międzynarodowej grupy ekspertów nie jest istotne, czy pojedyncze krętki mogą przetrwać żywe w organizmie człowieka, ale jakie ma to znaczenie patogenetyczne. Historyczne doniesienia o przewlekłej boreliozie są obecnie weryfikowane na podstawie restrykcyjnych kryteriów medycznych opartych na dowodach (ang. evidence based medicine). Trwają badania nad „przewleką boreliozą” czy „zespołem po boreliozie”. W praktyce klinicznej należy się wystrzegać przypisywania niecharakterystycznych objawów chorobowych tzw. przetrwałemu zakażeniu B. burgdorferi sensu lato, pamiętając, że przeciwciała utrzymują się przez wiele miesięcy, a nawet lat po leczeniu. Nie leczy się odczynów serologicznych! Leczy się pacjenta!

INNE

Czy chory z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym (SM, sclerosis multiplex) może zachorować na boreliozę? Czy chory z rozpoznanym SM może cierpieć na boreliozę, a nie na stwardnienie? Zachorowanie na boreliozę jest zdarzeniem losowym wynikającym z pokłucia przez zakażonego kleszcza. Dotyczy ono wszystkich osób eksponowanych na pokłucia kleszczy, często obarczonych innymi schorzeniami, szczególnie na terenach endemicznych chorób odkleszczowych. Dwustopniowa diagnostyka potwierdzająca zakażenie (test przesiewowy ELISA potwierdzony badaniami Western blot lub immunoblot) uzasadnia leczenie według rekomendacji opartych na faktach medycznych. Po zakończeniu standardowej antybiotykoterapii należy obserwować dalszy przebieg choroby zasadniczej, czyli stwardnienia rozsianego, jeśli było takie początkowe podejrzenie. O ile pewne objawy na początku obu chorób mogą być podobne (np. odczuwane drętwienie kończyn dolnych), objawy boreliozy ustępują po rekomendowanej terapii. W przypadku SM antybiotyk może przynieść poprawę, ale przyczyną choroby jest proces autoimmunizacyjny, w zależności od postaci klinicznej postępujący szybciej lub wolniej. Pacjenci, u których wykryto przeciwciała i spełniający kryteria dodatniej diagnostyki dwustopniowej, powinni zostać przeleczeni antybiotykiem, pozostając pod opieką neurologa. Tacy chorzy wymagają szczególnej uwagi. Na terenie endemicznym często w tej grupie chorych wykrywane są przeciwciała. Jednak powtarzanie kuracji antybiotykiem nie ma uzasadnienia. Wszystkie dodatkowe zakażenia, w tym borelioza, mogą mieć wpływ na przebieg stwardnienia. Błędem jest zmiana wcześniej ustalonego rozpoznania, nawet po uzyskaniu poprawy po antybiotykoterapii, ponieważ SM jest chorobą, która przebiega często z okresami remisji, co może sprawiać złudne wrażenie wyleczenia. Zaniechanie właściwego leczenia SM może prowadzić do dużych i nieodwracalnych deficytów neurologicznych. Sugestie, że SM może być boreliozą, są częste i bardzo oczekiwane przez pacjentów liczących na lepsze rokowania. Dlatego w takich przypadkach należy być bardzo ostrożnym, a wielomiesięczne, ukierunkowane na boreliozę, leczenie pacjentów spełniających kryteria rozpoznania SM jest złą praktyką medyczną. Czy pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego może być spowodowane SM czy boreliozą? Neuropatia dotycząca nerwu wzrokowego jest często jednym z pierwszych objawów SM, w przypadku boreliozy występuje natomiast rzadko. Jeśli u pacjenta z pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego zostaną potwierdzone serologicznie cechy zakażenia B. burgdorferi (diagnostyka dwustopniowa, z wykryciem przeciwciał w klasie IgG), należy włączyć leczenie antybiotykiem. Po zakończeniu terapii i uzyskaniu poprawy klinicznej nie wolno jednak zaniechać dalszej obserwacji w kierunku SM. Co to jest zespół poboreliozowy? Po zakończeniu leczenia niektórzy pacjenci nadal odczuwają pewne dolegliwości, jak zmęczenie, brak energii, pobolewanie mięśni i stawów. Dotyczy to niewielkiego odsetka leczonych i prowadzone są badania, czy rzeczywiście jest to skutek zachorowania. Przejściowo takie objawy występują u 2% populacji osób zdrowych. Symptomy przypisywane zespołowi poboreliozowemu są dość nieswoiste i obserwuje się je także w innych zakażeniach. Nie jest to wskazaniem do wydłużania terapii antybiotykiem. Jaka jest różnica między testem WB (Western blot) a IB (immunoblot)? Jest to różnica techniczna polegająca na sposobie nałożenia antygenów na pasek. Istotna jest ilość użytych antygenów, wyjaśniających co się składa na pozytywny wynik ELISA.   Autorzy: dr hab. n. med. Anna Grzeszczak prof. dr hab. n. med. Joanna M. Zajkowska Źródło: A. Grzeszak, J. Zajkowska, Borelioza, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2008 r.

Comments