POZNAJ POZOSTAŁE CZASOPISMA V
pzwl_small
BIEŻĄCY NUMER
Analiza Przypadków. Pediatria 3/2019
ISSN: 2391-9507

Choroby zakaźne wracają – odra

  • 2019-05-21
Mimo wcześniejszych założeń eliminacji wirusa odry w regionie europejskim do 2010 r. wciąż występują liczne zachorowania – WHO podaje, że w ciągu pierwszych 6 miesięcy 2018 r. w Europie odnotowano ponad 41 tys. przypadków odry. Dla porównania w całym 2017 r. odnotowano 23 927 przypadki, a w 2016 r. – 5273. OPIS PRZYPADKU Pięcioletni chłopiec został przyjęty do Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego w 7. dobie gorączki do 40°C z towarzyszącym suchym kaszlem. Od 3. doby choroby obserwowano zapalenie spojówek. Dwa dni przed przyjęciem z powodu nasilonego kaszlu i duszności wdechowej rodzice chłopca wezwali zespół ratownictwa medycznego. Rozpoznano zespół krupu, zastosowano budezonid oraz adrenalinę w nebulizacji. Nastąpiła poprawa. Od tego czasu kaszel zmienił swój charakter na bardziej suchy. Dzień przed przyjęciem na skórze twarzy i górnej części klatki piersiowej pojawiła się wysypka. Początkowo nie ustalono kontaktu z chorobami zakaźnymi; po kilku dniach rodzice uzupełnili wywiad – w grupie przedszkolnej odnotowano zachorowanie na odrę. Chłopiec był szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień do 7. miesiąca życia i od tego czasu – decyzją rodziców nieszczepiony. Ma 6-tygodniowego brata. Matka (rocznik 1982) była szczepiona 1 dawką szczepionki przeciw odrze, nie chorowała na odrę w przeszłości. Przy przyjęciu do szpitala chłopiec był w średnio dobrym stanie ogólnym, z prawidłowymi parametrami życiowymi, gorączką 38,6˚C, z cechami odwodnienia w stopniu lekkim. Sucho kasłał. Zgłaszał światłowstręt. Na skórze twarzy, tułowia i ramion stwierdzono wysypkę plamistogrudkową barwy ciemnoróżowej, spojówki gałkowe i powiekowe były zaczerwienione, na błonie śluzowej policzków, na wysokości zębów przedtrzonowych zaobserwowano plamki Koplika-Fiłatowa. Chłopiec miał żywoczerwone gardło oraz wyczuwalne liczne drobne węzły chłonne szyjne. Poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. ROZPOZNANIE Wykonano badania laboratoryjne. Wartości morfologii krwi były prawidłowe, liczba leukocytów w normie dla wieku dziecka, w rozmazie przeważały granulocyty wielojądrzaste. Obserwowano podwyższone CRP (35 mg/l; norma < 10). Aktywność enzymów wątrobowych, wartości parametrów nerkowych oraz elektrolitów znajdowały się w granicach normy. Na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych oraz wywiadu (brak szczepień) rozpoznano odrę. Zastosowano leczenie objawowe: nawodnienie dożylne, leki przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. W kolejnych godzinach pobytu chłopiec nadal wysoko gorączkował, z krótkotrwałą reakcją na leki przeciwgorączkowe. Obserwowano nasilenie kaszlu i spadki saturacji (88–94%). W badaniu osłuchowym nie stwierdzono zmian nad polami płucnymi. Badanie radiologiczne klatki piersiowej wykazało zagęszczenia zapalne w dolnym biegunie wnęki płuca prawego. Badanie USG jamy brzusznej było prawidłowe. Rozpoznano zapalenie płuc jako powikłanie odry. Ze względu na niejasną etiologię włączono antybiotyk empiryczny (cefuroksym dożylnie). W kolejnych dobach pobytu stan chłopca uległ poprawie. Wysypka miała charakter zstępujący; następnie przebarwiła się; pojawiło się łuszczenie. Nasilenie kaszlu uległo zmniejszeniu, nie obserwowano duszności, saturacja była prawidłowa. W 6. dobie od wystąpienia wysypki wykonano badanie serologiczne przeciwciał klasy IgM w kierunku odry – uzyskano wynik dodatni. Chłopiec został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. Na skórze widoczne były przebarwienia po wysypce odrowej, nad polami płucnymi stwierdzano szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Zalecono pilne uzupełnienie szczepień ochronnych. Matkę chłopca i jego 6-tygodniowego brata uznano za potencjalnie wrażliwych na zakażenie, ale wobec długiej ekspozycji (co najmniej 7 dni) odstąpiono od zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej. KOMENTARZ, ANALIZA POSTĘPOWANIA Odra jest ostrą chorobą zakaźną, wywoływaną przez wirus odry z rodzaju Morbillivirus, rodziny Paramyxoviridae. Przenosi się drogą kropelkową, wnika do organizmu przez górne drogi oddechowe lub spojówki. Kontakt bezpośredni nie jest niezbędny – w pomieszczeniu, w którym przebywał chory, wirus utrzymuje się do 2 godz. Pacjent jest zakaźny przez 4 dni przed wystąpieniem wysypki oraz 4 dni od jej pojawienia się. Po ekspozycji, namnożeniu w komórkach nabłonka oddechowego oraz regionalnych węzłach chłonnych 2.–3. dnia występuje pierwsza wiremia. Następnie wirus przedostaje się do układu siateczkowo-śródbłonkowego, gdzie w dalszym ciągu replikuje; 5.–7. dnia po zakażeniu ponownie pojawia się we krwi (wiremia wtórna). W ciągu 7–14 dni po ekspozycji aktywna replikacja wirusa odry występuje w całym organizmie, w tym w drogach oddechowych, skórze i innych narządach, odpowiadając za objawy nieżytowe, gorączkę i wysypkę. Okres wylęgania odry wynosi ok. 10 dni (8–12) do początku objawów nieżytowych i 14 dni – do pojawienia się wysypki. W trakcie trwania choroby wyróżnia się następujące fazy:
  • Okres prodromalny (nieżytowy, kataralny) – trwa ok. 3 dni (2–5). Przebiega z gorączką, ogólnym osłabieniem, katarem, suchym kaszlem oraz zapaleniem spojówek z towarzyszącym światłowstrętem. Plamki Koplika, mające wygląd drobnych białych wykwitów z czerwoną obwódką zapalną, zlokalizowanych głównie na śluzówce wewnętrznej strony policzka na wysokości zębów przedtrzonowych, są objawem patognomonicznym odry i pojawiają się 1–4 dni przed wystąpieniem wykwitów skórnych. Ustępują zwykle w 1. dobie wysypki.Rycina: Plamki Koplika w 1. dobie wysypki u 16-letniego pacjenta z rozpoznaną odrą, hospitalizowanego w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego.
rycina 2
  • Okres wysypkowy – trwa 5–6 dni. Wysypka rozpoczyna się zazwyczaj za uszami, następnie na twarzy i szyi, w 2. dobie zajmuje cały tułów, kończyny górne i uda, w 3. dobie – całe kończyny dolne. Wykwity mają charakter plamisty lub plamisto-grudkowy. Tej fazie często towarzyszy limfadenopatia szyjna. W 1. dobie wysypki gorączka wzrasta, w kolejnych dobach ustępuje, podobnie jak objawy nieżytowe.
  • Okres zdrowienia – wysypka ustępuje w tej samej kolejności, w której się pojawiła. Wraz z nią ustępują także objawy nieżytowe oraz gorączka. Gorączka obecna po 3.–4. dobie wysypki świadczy o powikłaniach. Wysypka blednie i przebarwia się na kolor brunatny; może wystąpić delikatne łuszczenie.
rycina 3 U pacjentów szczepionych jedną dawką szczepionki przeciwko odrze, u niemowląt w wieku 6–12 miesięcy z nadal obecnymi przeciwciałami odmatczynymi przeciwko wirusowi odry oraz u pacjentów, którzy otrzymali preparaty immunoglobulin, obraz kliniczny jest zwykle zmodyfikowany. Okres wylęgania może być dłuższy, a okres prodromalny – krótszy, z łagodniej wyrażonymi objawami nieżytowymi. Wysypka także jest zazwyczaj mniej typowa. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się leukopenię z przewagą limfocytów w rozmazie. W odrze niepowikłanej nadkażeniem bakteryjnym wartość CRP jest prawidłowa. W rozpoznaniu główną rolę odgrywają typowe objawy kliniczne oraz wywiad (kontakt z osobą w okresie zakaźności, brak szczepienia). Zgodnie ze strategią eliminacji odry w regionie europejskim (opracowaną w 2001 r. przez Europejskie Biuro Regionalne Światowej Organizacji Zdrowia w Kopenhadze) zaleca się potwierdzenie laboratoryjne każdego podejrzenia zachorowania na odrę. Badaniem potwierdzającym jest wykrycie w surowicy chorego swoistych dla wirusa przeciwciał w klasie IgM. Przeciwciała te pojawiają się 3.–4. dnia wysypki, ze szczytem w 1.–3. tygodniu choroby, i utrzymują się przez 4–8 tygodni. Diagnostyka z użyciem przeciwciał klasy IgG wymaga pobrania dwóch próbek surowicy w odstępie 10–30 dni. Czterokrotny wzrost miana uważa się za diagnostyczny. Przeciwciała IgG pojawiają się ok. 10. dnia od wystąpienia wysypki, ich miano osiąga szczyt po 3–4 tygodniach. W trakcie okresu nieżytowego oraz pierwszych dni wysypki można wykryć RNA wirusa metodą RT -PCR. Materiałem do tego badania jest krew lub wymaz z nosogardła. Nie istnieje swoiste leczenie odry. Stosuje się leczenie objawowe: leki przeciwgorączkowe, odpowiednie nawodnienie dożylne. Przy suchym, uciążliwym kaszlu dopuszczalne jest stosowanie leków przeciwkaszlowych. Można je podawać dzieciom > 2. roku życia. Należy je stosować z zachowaniem ostrożności ze względu na działania niepożądane (senność, ból i zawroty głowy) oraz możliwość łatwego przedawkowania (np. po podaniu leku przeznaczonego dla dorosłych). Przy przedawkowaniu występują dolegliwości żołądkowo-jelitowe, zaburzenia psychiczne, ataksja, może dojść do zgonu. W Polsce bez recepty dostępne są preparaty dekstrometorfanu, lewodropropizyny, difenhydraminy (preparaty w skojarzeniu z paracetamolem zarejestrowane u dzieci > 12. roku życia). U dzieci < 12. miesiąca życia oraz u starszych z ciężkim przebiegiem odry Światowa Organizacja Zdrowia (WHO ) zaleca stosowanie doustnie witaminy A 1, raz dziennie przez 2 dni w dawce: niemowlęta < 6. miesiąca życia – 50 000 IU, niemowlęta od 6. do 11. Miesiąca życia – 100 000 IU, dzieci ≥ 12. miesiąca życia – 200 000 IU. Suplementacja witaminy A wraz z wprowadzeniem szczepień przeciwko odrze znacząco wpłynęły na zmniejszenie śmiertelności z powodu tej choroby. Mechanizm działania nie został dokładnie poznany. U niemowląt z odrowym zapaleniem płuc oraz u dzieci z immunosupresją lub wymagających zastosowania wentylacji mechanicznej zalecana jest rybawiryna. Zalecenie nie jest poparte badaniami randomizowanymi. Gdy choroba przebiega z nadkażeniem bakteryjnym, konieczne są antybiotyki. Powikłania odry są najczęstsze u niemowląt oraz osób dorosłych > 20 lat. Głównym powikłaniem u dzieci jest zapalenie ucha środkowego. Występuje ono u 7–9% dzieci z odrą. Inne powikłania to zapalenie krtani i zapalenie oskrzelików. Zapalenie płuc w przebiegu odry może być wywołane przez wirusa odry lub być wynikiem dodatkowego zakażenia bakteryjnego. Zajęcie tkanki płucnej przez wirus odry wydaje się częste. Kohn i Koiransky w grupie 130 dzieci chorujących na odrę stwierdzili zmiany w badaniu radiologicznym klatki piersiowej: u 55% – nacieki, u 74% – powiększenie węzłów chłonnych wnęk. Odrowe zapalenie płuc charakteryzuje się ciężkim i dynamicznym przebiegiem, może prowadzić do niewydolności oddechowej i zgonu. U pacjentów z zapaleniem płuc spowodowanym nadkażeniem bakteryjnym obserwuje się zwykle zmiany o typie jednostronnych segmentowych lub płatowych nacieków tkanki płucnej. Odrze mogą towarzyszyć wymioty i/lub biegunka, a także zapalenie wątroby. Ciężkim powikłaniem jest ostre zapalenie mózgu przebiegające z gorączką, drgawkami i zaburzeniami świadomości. Występuje w 0,01–0,1% przypadków odry. Za zgony w odrze odpowiedzialne są powikłania neurologiczne i zapalenie płuc. Rzadkim, odległym powikłaniem odry jest podostre stwardniające zapalenie mózgu (subacute sclerosing panencephalitis – SSPE ). Ryzyko rozwoju SSPE jest najwyższe u dzieci, które przebyły odrę w pierwszych 2 latach życia. Objawy pojawiają się 5–10 lat po przebytej chorobie. Patogeneza SSPE obejmuje nieadekwatną odpowiedź immunologiczną w stosunku do wirusa odry oraz obecność zmutowanych szczepów wirusa prowadzących do przewlekłego zakażenia ośrodkowego układu nerwowego. Rokowanie jest złe, następuje pogorszenie funkcji behawioralnych i intelektualnych prowadzące do otępienia, demencji, śpiączki i śmierci. Próby leczenia nie przyniosły zadowalających efektów. PROFILAKTYKA, SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA W POLSCE I EUROPIE Profilaktyka poekspozycyjna obejmuje szczepienie do 72 godz. od kontaktu lub podanie immunoglobuliny ludzkiej. Jej zadaniem jest zapobieganie chorobie lub złagodzenie jej przebiegu. Immunoglobulina ludzka może być podana do 6 dni od ekspozycji na wirus odry. Wskazana jest u osób narażonych na kontakt domowy, u których nie można wykonać szczepienia (u niemowląt do 6. miesiąca życia, kobiet w ciąży oraz osób z zaburzeniami odporności). Domięśniowo podaje się gammaglobulinę ludzką w dawce 0,25 ml/kg u osób immunokompetentnych lub 0,5 ml/kg u osób z niedoborem odporności. W przypadku niedostępności gammaglobuliny stosuje się dożylne preparaty immunoglobulin w dawce 400 mg/kg. Za skuteczną profilaktykę przedekspozycyjną uważa się obecnie podanie dwóch dawek szczepionki przeciwko odrze. W 1975 r. wprowadzono w Polsce obowiązkowe szczepienie przeciwko odrze dla dzieci w 12.–15. miesiącu życia. Od 1991 r. obowiązkowym szczepieniem zostały objęte dzieci w wieku 8 lat (druga dawka szczepionki). Od 2004 r. obowiązuje dwudawkowy schemat szczepienia skojarzoną szczepionką przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR) w 13.–14. Miesiącu oraz w 10. roku życia. MMR jest szczepionką żywą. Po podaniu jednej dawki odporność uzyskuje 95% szczepionych, po podaniu dwóch dawek – 99%. Przeciwciała klasy IgG przechodzące przez łożysko w trakcie ciąży (głównie w III trymestrze) zapewniają ochronę niemowlęciu w pierwszych 6 miesiącach życia. Chronione są te dzieci, których matki wytworzyły swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi odry po jej przebyciu lub po szczepieniu. W 2. półroczu życia dziecka miano przeciwciał odmatczynych jest zbyt niskie, aby ochronić przed zachorowaniem, ale może zaburzyć odpowiedź poszczepienną, dlatego rutynowo szczepionkę podaję się po skończeniu 1. roku życia. W razie epidemii zaleca się szczepienie niemowląt w wieku 9–12 miesięcy, ale podanej wtedy dawkinie wlicza się do cyklu szczepienia. Mimo wcześniejszych założeń eliminacji wirusa odry w regionie europejskim do 2010 r. wciąż występują liczne zachorowania – WHO podaje, że w ciągu pierwszych 6 miesięcy 2018 r. w Europie odnotowano ponad 41 tys. przypadków odry. Dla porównania w całym 2017 r. odnotowano 23 927 przypadki, a w 2016 r. – 5273. Z analizy Raportu Komisji Europejskiej na temat zaufania do szczepień wynika, że największy jego spadek w ciągu ostatnich 3 lat odnotowano w Polsce. Zgodnie z danymi Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- Państwowego Zakładu Higieny (NIZP -PZH ) w 2017 r. stan zaszczepienia dzieci w Polsce wynosił 94% dla pierwszej dawki MMR i 93% – dla obu dawek. Według zaleceń WHO bezpieczny poziom zaszczepienia wynosi 95%. Występuje wtedy zjawisko odporności zbiorowiskowej, nie ma zachorowań ani wśród szczepionych, ani nieszczepionych. Od stycznia do połowy listopada 2018 r. zarejestrowano 193 przypadki odry. W analogicznym okresie w 2017 r. zgłoszono ich 60. Ze względu na aktualną sytuację epidemiologiczną odry w Polsce w Programie Szczepień Ochronnych na 2019 r. druga dawka szczepienia MMR została przesunięta z 10. na 6. rok życia dziecka. Autorzy: LEK. MARTA LIPIŃSKA Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny DR N. MED. EWA TALAREK Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny PROF. DR HAB. MED. MAGDALENA MARCZYŃSKA Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego, Warszawski Uniwersytet Medyczny   Źródło: "Analiza Przypadków. Pediatria" nr 4/2018   

Comments