POZNAJ POZOSTAŁE CZASOPISMA V
pzwl_small
BIEŻĄCY NUMER
Analiza Przypadków. Pediatria 1/2019
ISSN: 2391-9507

Jak rozmawiać z rodzicami, aby szczepili swoje dzieci

  • 2019-04-05
Od wielu lat szczepienia mają coraz więcej przeciwników. Strach przed chorobami zakaźnymi nie jest obecnie tak duży, jak w przeszłości, kiedy dziesiątkowały one ludzkość, za to strach przed szczepieniem przybiera coraz większe rozmiary. Nic dziwnego, skoro ważnym źródłem wiedzy na temat szczepień jest dla rodziców Internet pełen nieprawdziwych informacji. W związku z powyższym ważne jest to, aby lekarze prezentowali rodzicom fakty dotyczące szczepień i obalali mity. Warto też przekazywać informacje inne niż te, które już znają, dzięki czemu można rzucić nowe światło na temat szczepień i zasiać niepewność, zwłaszcza u tych nieprzekonanych. Przecież obecnie rodzice doskonale wiedzą, kto to jest Andrew Wakefield, a nie znają odpowiedzi na pytanie – kto to był Edward Jenner. HISTORIA SZCZEPIEŃ Ważnym elementem rozmów z rodzicami na temat szczepień powinna być zatem rzetelna informacja o tym, kiedy i w jakich okolicznościach one zaistniały. Niewiele osób wie, że wszystko zaczęło się od eksperymentu Edwarda Jennera, który był angielskim lekarzem żyjącym w XVIII w. Już jako nastolatek uczył się chirurgii od dr. Daniela Ludlowa we wsi Chipping Sodbury. Potem pojechał do londyńskiego szpitala, gdzie rozwijał swoje umiejętności pod okiem dr. Johna Huntera. W tamtych czasach choroby zakaźne stanowiły jedną z głównych przyczyn zgonów. Chorobą o szczególnie wysokiej śmiertelności była ospa prawdziwa. Rocznie z jej powodu umierało w Europie aż 400 tys. osób. dodatkowo, u większości ozdrowieńców pozostawiała ona szpecące blizny, a jedna trzecia wyleczonych stawała się niewidoma. Wysoką śmiertelność odnotowywano zwłaszcza w przypadku niemowląt (nawet 98% podczas jednej z epidemii w Berlinie pod koniec XVIII w.). Jakiekolwiek próby leczenia ospy prawdziwej były nieskuteczne. W celu złagodzenia objawów tej choroby stosowano wariolizację – metodę polegającą na zakażaniu ludzi zdrowych materiałem od chorujących. niestety, część osób poddana tej metodzie chorowała tak samo ciężko jak te zakażone „naturalnie”. Co więcej, niektóre osoby pod wpływem kontaktu z materiałem zakaźnym zakażały się przy okazji innymi chorobami, takimi jak gruźlica lub kiła. Mimo to decydowano się na stosowanie tej metody, ponieważ śmiertelność przy jej użyciu była aż 10-krotnie niższa niż w przypadku „naturalnego” zachorowania na ospę prawdziwą. Nadal szukano jednak lepszych narzędzi do walki z tą chorobą. Jennerowi przez lata nie dawały spokoju słowa pewnej młodej kobiety, które usłyszał, będąc jeszcze uczniem dr. Ludlowa: „nigdy nie zachoruję na ospę prawdziwą, ponieważ chorowałam na krowiankę”. Krowianka była łagodną, samoograniczającą się chorobą, objawiającą się charakterystyczną pęcherzykowo-grudkową wysypką występującą na dłoniach i twarzy, a co najważniejsze – niepowodującą zgonów. Po powrocie do swojego rodzinnego Berkeley, w 1796 r., Jenner postanowił przeprowadzić odważny eksperyment. Zdrowemu, 8-letniemu chłopcu podał podskórnie materiał zakaźny pochodzący ze zmian kobiety chorującej na krowiankę. Na drugi dzień u chłopca wystąpiła niezbyt wysoka gorączka oraz dyskomfort w miejscu podania, a kilka dni później pojawiły się objawy przeziębienia, ból głowy i utrata apetytu, które nazajutrz ustąpiły. W związku z tym odkryciem, Jenner postanowił pójść krok dalej i po ok. 2 miesiącach podał chłopcu materiał zakaźny ospy prawdziwej. Okazało się, że chłopiec nigdy nie zachorował na ospę prawdziwą. Niestety, the Royal Society (angielskie towarzystwo naukowe) odmówiło opublikowania informacji na temat tego eksperymentu. Jenner 2 lata później samodzielnie wydał biuletyn, w którym zamieścił opis swojego eksperymentu. Oczywiście tym samym naraził się na krytykę. Niektórzy twierdzili bowiem, że za pomocą szczepienia Jenner „zamienia ludzi w bydło” lub że po szczepieniu „dziewczynce wyrosły rogi”. Przeciwników można było znaleźć także w środowisku medycznym. Doktor Franz Hartmann – cytowany w książce Cmentarz szczepień wydanej w 1912 r. – twierdził, że: „szczepienie, jeżeli nie znamy jego zagrożenia, jest głupotą, kiedy go znamy, jest przestępstwem”, a dr Mayntzer twierdził, iż „kto walczy przeciwko szczepieniom ospy, ten wyświadcza ogromną przysługę ojczyźnie i ludzkości”. Okazało się jednak, że to Jenner wyświadczył przysługę ludzkości, ponieważ po ponad 200 latach od dokonanego przez niego odkrycia, dzięki szczepieniom prowadzonym na całym świecie, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) mogła (w 1980 r.) ogłosić, że świat jest wolny od ospy prawdziwej. Warto uświadamiać rodzicom, że odkrycie Edwarda  Jennera otworzyło drogę pozostałym naukowcom. Ludwig Pasteur w 1885 r. opracował pierwszą szczepionkę przeciwko wściekliźnie. Z kolei Emil Behring za opracowanie surowicy przeciwbłoniczej został w 1901 r. laureatem pierwszej Nagrody Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny, a Max Theiler otrzymał tę nagrodę 50 lat później za opracowanie szczepionki przeciwko żółtej febrze, która uratowała życie milionom żołnierzy w czasie II wojny światowej. Dzisiaj, po ponad 200 latach od eksperymentu Jennera, nie wyobrażamy sobie poradni pediatrycznej bez punktu szczepień, w której na co dzień korzystamy z odkryć naukowców. Pierwsze Programy Szczepień Ochronnych (dalej: PSO) powstające na początku lat 60. obejmowały szczepienia przeciwko zaledwie 6 chorobom, natomiast obecnie obowiązujący PSO obejmuje szczepienia przeciwko aż 23 chorobom, co zaprezentowano w tabeli 1. Tabela 1 - PSO   Z biegiem czasu, wraz z rozwojem medycyny w zakresie szczepień, konieczne było wyodrębnienie jej osobnej gałęzi w dziedzinie chorób zakaźnych, a mianowicie – wakcynologii. BEZPIECZEŃSTWO SZCZEPIEŃ Warto rozmawiać też z rodzicami na temat bezpieczeństwa szczepień. Dzisiaj nie wyobrażamy sobie przecież podawania szczepionek w sposób, w jaki robił to Jenner. Szczepionki są produktami leczniczymi pochodzenia biologicznego, dlatego ich produkcja musi przebiegać w aseptycznych warunkach, tak aby nie uległy zanieczyszczeniu. Do ich produkcji obok antygenów konieczne jest użycie tzw. substancji pomocniczych, które występują w śladowych, bezpiecznych dla organizmu ilościach. Dzisiaj uwaga rodziców skoncentrowana jest przede wszystkim na rzekomej szkodliwości tych substancji, a zapomina się o tym, jak ważną pełnią one funkcję (co zaprezentowano w tabeli 2). Tabela 2 - substancje Proces produkcji szczepionek jest bardzo skomplikowany, a przez to dość długi. Niewielu rodziców wie, że trwać on może nawet 2 lata. Na każdym etapie produkcji przeprowadzane są bowiem liczne wewnętrzne kontrole jakości. Ponadto, każda wyprodukowana seria, przed dopuszczeniem jej na rynek, musi pozytywnie przejść kontrolę jakości przeprowadzoną przez instytucję niezależną od producenta. Nad jakością wszystkich serii szczepionek dostępnych na polskim rynku czuwa dodatkowo Główny Inspektorat Sanitarny, badając wyrywkowo ich próbki. W razie stwierdzenia nieprawidłowości w trakcie produkcji lub po dopuszczeniu danej serii do obrotu likwidowana jest cała seria. W praktyce okazuje się, że szczepionki są bardziej kontrolowanymi produktami leczniczymi niż pozostałe farmaceutyki.Obawy rodziców dotyczą przede wszystkim tiomersalu, czyli etylowej postaci rtęci. Ta postać, w odróżnieniu od toksycznej metylortęci zawartej np. w mieczniku czy tuńczyku, nie kumuluje się w organizmie i jest wydalana z niego w ciągu 4–9 dni. W związku z tym znacznie bardziej niebezpiecznym źródłem rtęci są ryby zanieczyszczone metylortęcią niż szczepionki. PRZYPADKI ODMOWY SZCZEPIEŃ DZIECI Odzwierciedleniem narastających obaw rodziców jest coraz większa liczba przypadków odmowy szczepienia dzieci już na oddziałach neonatologicznych. Najwięcej wątpliwości wiąże się ze szczepieniem przeciwko gruźlicy. Niestety, rodzice rzadko mają okazję porozmawiać z lekarzem na temat szczepień wcześniej niż dopiero podczas wizyty patronażowej z dzieckiem w poradni rejonowej. Zapytani w czasie wizyty w punkcie szczepień, dlaczego ich odmówili, podają różne argumenty, niezgodne z wiedzą medyczną. Niektórzy twierdzą, że chcieli poczekać, aż dojrzeje układ immunologiczny dziecka, nie zdając sobie sprawy, iż noworodek w razie kontaktu z prątkiem ma duże ryzyko rozwoju ciężkiego zakażenia właśnie z powodu niedojrzałości układu immunologicznego. Inni twierdzą, że szczepionka jest nieskuteczna, mimo iż przecież już dawno udowodniono, że szczepienie przeciwko gruźlicy jest skuteczne i chroni przed rozwojem gruźlicy rozsianej czy gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, czyli przed najcięższymi postaciami choroby. Jeszcze inni nie wyrazili zgody na szczepienie, ponieważ u ich dziecka nie można wykluczyć wrodzonego zaburzenia odporności, które rzeczywiście stanowi przeciwwskazanie do wykonania szczepienia przeciwko gruźlicy. Trudno odmówić im racji, ponieważ w pierwszych tygodniach życia wykluczenie zaburzeń odporności jest bardzo trudne. Z drugiej strony jednak wrodzone zaburzenia odporności występują bardzo rzadko, a ryzyko ich wystąpienia jest większe w przypadku, gdy rozpoznano tego typu zaburzenia u bliskich krewnych dziecka oraz gdy w wywiadzie rodzinnym występowały niespodziewane zgony dzieci lub młodych osób z powodu chorób zakaźnych. O to zawsze warto zapytać przed kwalifikacją do szczepienia przeciwko gruźlicy, a w razie dodatniego wywiadu – odroczyć jego wykonanie. Są też rodzice, którzy twierdzą, że nie będą szczepić dzieci przeciwko gruźlicy, bo w innych krajach, np. we Francji, nie wykonuje się tych szczepień. Rzeczywiście, zgodnie ze stanowiskiem ekspertów Między- Narodowej Unii do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc (International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases – IUATLD) można zrezygnować z populacyjnych szczepień przeciwko gruźlicy, gdy współczynnik zapadalności na jej najbardziej zakaźną postać, czyli na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem badania mikroskopowego plwociny, wynosi w danym kraju < 5 osób/100 tys. ludności, a Francja do takich krajów należy. W Polsce szczepienia populacyjne przeciwko tej chorobie nadal muszą być prowadzone, ponieważ zgodnie z danymi Państwowego Zakładu Higieny w 2016 r. współczynnik ten wynosił 6,8, a współczynnik zapadalności na wszystkie postacie gruźlicy – aż 16,8. Nie należy także zapominać, że w krajach sąsiadujących z Polską, takich jak Litwa, Rosja czy Ukraina, wskaźniki te przekraczają 40. Cennym, dodatkowym argumentem poza wymienionymi wyżej, przemawiającym za wykonaniem szczepienia przeciwko gruźlicy w oddziale noworodkowym, może być fakt, że pracują tam doświadczone pielęgniarki potrafiące podać tę szczepionkę śródskórnie, czyli w inny, bardziej skomplikowany sposób niż pozostałe szczepienia. Rodzice często nie zdają sobie sprawy, że po opuszczeniu oddziału noworodkowego uzupełnienie szczepienia przeciwko gruźlicy staje się kłopotliwe z uwagi na fakt, iż poradni, w których personel umie wykonać akurat to szczepienie, jest mało. Wychodząc naprzeciw obawom rodziców, zgodnie z PSO na 2019 r., szczepienie przeciwko gruźlicy będzie wykonywane nieco później, czyli przed wypisaniem dziecka z oddziału noworodkowego, a nie jak dotychczas – w ciągu 24 godz. od porodu. Z pewnością stworzy to rodzicom możliwość porozmawiania z lekarzem na temat szczepień, zanim zostaną one wykonane. Takie rozmowy na oddziałach neonatologicznych są niezwykle potrzebne. Im wcześniej rodzice otrzymają wiarygodne informacje na temat szczepień od lekarza, tym większa szansa, że nie uwierzą w nieprawdziwe informacje, które uzyskają z innych źródeł, albo przynajmniej będą wobec nich bardziej krytyczni. KOMUNIKACJA Z RODZICAMI Nie mniej ważny niż użyte argumenty jest też sposób prowadzenia rozmowy z rodzicami na temat szczepień. Powinien on być dostosowany do prezentowanej przez nich postawy wobec tego zagadnienia. Najchętniej rozmawiać będą rodzice wątpiący w szczepienia, ponieważ są oni zainteresowani tym tematem i aktywnie szukają informacji. Pamiętajmy, że takie osoby, mając dużą wiedzę na ten szczepień, są często zagubione i rozdarte, nie wiedząc, komu ostatecznie powinny uwierzyć. Starając się odpowiadać im na pytania i rozwiewać ich wątpliwości, możemy zdobyć ich zaufanie i przekonać do wykonywania szczepień u dzieci. Z kolei rodzice akceptujący szczepienia z reguły nie wymagają od nas szczegółowych informacji, a w razie wątpliwości liczą się z naszą opinią. Tacy rodzice darzą lekarzy zaufaniem i wierzą w sens naszych działań w walce z chorobami zakaźnymi. Najtrudniejsze i pełne emocji rozmowy  czekają nas z rodzicami zdecydowanie sprzeciwiającymi się szczepieniom, których dzieciom nie podano żadnych szczepionek. Zawsze warto starać się ustalić przyczynę odmowy i pokazywać rodzicom swoją otwartość na rozmowę, w razie gdyby zmienili zdanie, ale wdawanie się z nimi w dyskusje jest bezcelowe. Przekonanie ich do wykonywania szczepień jest bardzo trudne, ponieważ są oni zamknięci na nasze argumenty i kurczowo trzymają się swojego zdania. Niektórzy rodzice zmieniają zdanie dopiero w obliczu strachu przed chorobą zakaźną, jak ma to obecnie miejsce w województwie mazowieckim. Z jednej strony, odnotowuje się przypadki odry, a z drugiej – przypadki zgłaszania się do punktów szczepień tych rodziców, którzy dotychczas uchylali się od jakichkolwiek szczepień, w celu wykonania szczepienia przeciwko odrze. Takich rodziców warto przy tej okazji pochwalić i zachęcić do wykonywania pozostałych szczepień. Podsumowując, należy zauważyć, że przekonywanie rodziców do wykonywania szczepień u dzieci to dla lekarza nie lada wyzwanie. Rozmowy z nimi wymagają bowiem nie tylko obszernej wiedzy w zakresie szczepień ochronnych, lecz także umiejętności komunikacyjnych. Liczą się i argumenty, których użyjemy, i sposób, w jaki to zrobimy.    Autor: dr n. med. Justyna Tymińska Centrum Medyczne ENEL-MED w Warszawie  Źródło: "Analiza Przypadków. Pediatria" nr 4/2018   

Comments